与薬依頼書
平成　　年　　　月　　　日
依頼先　 のぞみ保育園
依頼者 保護者氏名
園児名
病名（又は症状）
①持参した薬 　　　年　　　月　　　日に処方
②保管（該当に○） 室温・冷蔵庫・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
③薬の剤型 粉（　　　　包）・液（シロップ）・外用薬・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）
④薬の内容 抗生物質・咳止め・下痢止め・風邪薬・外用薬（　　　　　　　　　）
使用する日時 　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日
午前・午後　　　　　　　　時　　　　　　分
食前　・　食後　・　おやつ後　　　　　分前　　　　　分後
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　 　　月　　　日 　／　 　／　 　／　 　／　 　／　 　／　 　／　 　／　 　／　 　／　
投与時間                    
投与者サイン                    


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